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抚政规[2017]9号关于印发《抚远市城乡居民基本医疗保险门诊统筹暂行办法》的通知
发布日期:2017-09-18      浏览次数:

抚政规〔20179

 

 

抚远市人民政府关于

印发《抚远市城乡居民基本医疗保险门诊统筹

暂行办法》的通知

 

各乡(镇)人民政府,市政府各部门:

抚远市城乡居民基本医疗保险门诊统筹暂行办法经市政府常务会议讨论通过,现印发给你们,请认真贯彻执行。

 

 

                                                                  抚远市人民政府

                                                                                                                                              2017918

 

抚远市城乡居民基本医疗保险

门诊统筹暂行办法

 

为进一步完善我市城乡居民基本医疗保险制度,切实减轻参保居民的门诊医疗费用负担,按照《黑龙江省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(黑政发〔2016〕36号)规定,结合我市实际,制定本办法。

一、基金筹集

城乡居民医保门诊统筹基金从城乡居民基本医疗保险基金中划拨,参保居民个人不另行缴费。门诊统筹基金与住院统筹基金可互相调剂使用。

二、保障内容

(一)保障对象。参加城乡居民医疗保险且未享受门诊慢性病待遇人员。

(二)支付范围。

1、《国家基本医疗保险药品目录》甲类药品(包括基本药物); 

2、部分基层医疗机构诊疗项目:血常规、尿常规、大便常规及隐血试验、白带常规、体液常规、肝功、乙肝系列、肾功、血电解质(不含微量元素) 、血糖、血脂、血尿酸、糖化血红蛋白、甲胎蛋白测定、血沉、抗O 、类风湿因子、细菌培养(含药敏) 、尿微量蛋白测定;细胞学或组织学病理检查、普通心电图、普通脑电图、普通 X 线检查(含透视、摄影)及 CRA 超、B 超、心血管普通多普勒超声检查(含 M型和二维超声)、彩超;吸氧、导尿、灌肠、皮下注射、皮内注射、肌肉注射、静脉注射、静脉输液、穿剌、活检、切开引流、清创缝合、复位、外固定、浅表皮肤及软组织(含乳腺及淋巴结)肿物切除术、局部(阻滞、浸润及表面)麻醉、换药、针灸。

3、一般诊疗费。

(三)保障水平

1、起付标准:城乡居民门诊统筹起付标准为100元。特困供养人员、低保对象、低收入对象中的老年人、未成年人和重病重残人员、建档立卡困难人口等困难群众(以下简称困难群众)不设起付标准;

2、待遇标准:城乡居民门诊统筹支付比例为50%,一般诊疗费为50%;年度内最高支付限额100元,困难群众200元。

三、就医管理

(一)城乡居民医保门诊统筹定点医疗机构为具备医疗保险服务资格的基层医疗卫生机构(含村卫生所、乡镇卫生院、社区卫生服务中心)。

(二)定点基层医疗卫生机构必须安装必要的计算机系统,使用全市统一的管理软件及网络,保证门诊统筹计算机信息化管理。

(三)定点基层医疗卫生机构必须严格执行国家基本药物零差价率销售政策,所需药品须在黑龙江省药品集中招标采购平台采购。

(四)定点基层医疗卫生机构要严格执行物价部门规定的医疗服务项目价格,要在显著位置将药品及医疗服务项目价格进行公示。

(五)城乡居民医保门诊统筹执行定点就医制度,参保居民在住址所属辖区内选定一家定点基层医疗卫生机构门诊就医,一年一定,在非定点医疗机构就医的,统筹基金不予支付。

(六)参保居民在定点基层医疗卫生机构就医时,只有在挂号费、诊查费、注射费同时发生时,一般诊疗费方可由统筹基金支付。 

(七)定点基层医疗卫生机构要严格按门诊疾病诊疗原则合理检查用药,先口服后注射,急性病3-5天,慢性病7-10天剂量给药,一个诊疗周期按一人次一般诊疗费计算,不得分解就诊,重复收费。

(八)定点基层医疗卫生机构要为参保居民建立健康档案,每次就诊时要填写诊疗记录并记手工台帐,标明就诊时间,主要诊断、检查治疗项目、药品明细等项目以备医保经办部门核查。

四、费用给付

(一)城乡居民医保门诊统筹实行 “人头付费、包干管理”的结算方式。

(二)市医保经办机构根据门诊统筹资金预算、门诊就诊率、前三年基层卫生医疗机构人均门诊费用制定人头付费标准,按签约服务的人群数量核定每个定点基层医疗卫生机构年度门诊统筹基金总量。

(三)村卫生室一般诊疗费按《黑龙江省人民政府办公厅关于印发黑龙江省乡村医生队伍建设实施方案的通知》(黑政办发2015〕37号)执行。

(四)市医保经办机构每月按各定点基层医疗卫生机构月均门诊统筹额度90%划拨费用,剩余部分作为质量保证金,年终按协议规定考核后进行统一结算。

五、监督管理

市医保经办机构要与定点基层医疗卫生机构签定医疗服务协议,明确双方权利义务,服务范围、服务内容、结算办法等,严格按协议内容进行监督管理。合理控制医疗机构诊疗服务数量和费用,发现基层医疗机构弄虚作假套取医保基金的,按社会保险法有关规定予以处理,情节严重的取消定点资格。

六、实行时间

本办法自2018年1月1日起施行,《关于城镇居民基本医疗保险门诊统筹的实施意见》(抚人社发〔2012〕6号)同时废止。