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抚政规[2017]7号关于印发《抚远市城乡居民大病保险暂行办法》的通知
发布日期:2017-09-18      浏览次数:

抚远市人民政府关于

印发《抚远市城乡居民大病保险暂行办法

的通知

 

各乡(镇)人民政府,市政府各部门:

抚远市城乡居民大病保险暂行办法经市政府常务会议讨论通过,现印发给你们,请认真贯彻执行。

 

 

                                                             抚远市人民政府

                                                                                                                                2017918

 

抚远市城乡居民大病保险暂行办法

 

    进一步完善城乡居民医疗保险制度,建立多层次医疗保障体系,减轻城乡居民重大疾病医疗费用负担,按照《黑龙江省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(黑政发〔2016〕36号)规定,结合我市实际,制定本办法。

一、适用范围

本办法适用于抚远市行政区域内参保城乡居民。

二、筹资机制

城乡居民大病保险基金按每人每年30元筹集,从城乡居民医保基金中划拨,参保居民个人不另行缴费。

城乡居民大病保险基金设立财政专户,单独管理。医疗保险经办机构须在每年第一季度前,将当年大病保险基金划入市级财政专户。

结合我市社会经济的发展水平,重大疾病医疗费用情况,以及大病保险保障水平等因素变化,城乡居民大病保险的筹资标准适时调整。

三、保障内容

(一)保障对象。全市参加城乡居民医保人员。

(二)保障范围。一个医疗保险年度内,经城乡居民基本医疗保险报销后,政策范围内个人累计负担的住院(门诊慢性病)费用达到起付线标准以上的,纳入大病保险保障范围。       

(三)保障水平。

1.起付线标准。城乡居民大病起付标准为10000元。对特困供养人员、低保对象、低收入对象中的老年人、未成年人和重病重残人员、建档立卡贫困人口和农村失独家庭等困难群众(以下简称困难群众)起付标准降低50%

2.支付标准。城乡居民大病保险支付比例为50%;年度内最高支付限额20万元,困难群众不设最高支付限额。       

随着筹资、管理和保障水平的不断提高,将逐步调整大病保险支付比例和起付标准。

四、支付方式

(一)基金拨付。市医疗保险经办机构每年将大病保险资金的80%划转到承办的商业保险机构账户,余下的20%作为履约保证金,年度考核合格后予以结算。

(二)报销方式。对合规费用超过起付线的部分由承办商业保险机构实行 “一站式”即时结算,确保居民方便、及时享受大病保险待遇。

五、承办方式

(一)采取向商业保险机构购买大病保险的方式。市人社部门制定大病保险的筹资、报销范围、支付比例以及就医、结算管理等基本政策。市政府通过招标形式选定1-3家承办大病保险的商业保险机构。要坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则,规范招标程序。招标主要包括具体支付比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标,中标后以保险合同形式承办大病保险,承担经营风险,自负盈亏。商业保险机构承担大病保险的保费收入,按现行规定免征营业税。

(二)严格商业保险机构基本准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件:符合保监会规定的经营健康保险的必备条件;在抚远市经营健康保险专业业务5年以上,具有良好的市场信誉;具备网上服务和较强的医疗保险专业能力;配备医学等专业背景的专职工作人员;商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务,并提供业务、财务、信息技术等支持;能够实现大病保险业务单独核算。

六、监督管理

(一)加强城乡居民大病保险的监管。市人社部门通过日常抽查、信息化监管和建立投诉受理渠道等多种方式,督促商业保险机构按合同要求切实履行职责,提升服务质量和水平。市财政部门对利用基本医保基金向商业保险机构购买城乡居民大病保险服务明确相应的财务列支和会计核算办法,加强基金管理。审计部门按规定进行严格审计。  

(二)合同管理。市人社部门要与中标商业保险机构签署保险合同,明确双方的责任、权利和义务,首次签订为期1年的试用合同,1年后签订正式合同,期限原则上不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原则,合理控制商业保险机构盈利率,建立起以保障水平和参保人满意度为核心的考核办法。为有利于大病保险长期稳定运行,切实保障参保人实际受益水平,在合同中对超额结余及政策性亏损要建立相应动态调整机制。因违反合同约定或发生其他严重损害参保人利益的情况,以年度为服务单位,合同双方可以提前终止或解除合同,并依法追究责任。

(三)加强信息管理。市医疗保险经办机构要加强城乡居民大病保险相关信息管理,维护参保人员信息安全,商业保险机构对参保城乡居民个人信息承担保密责任,不得将个人信息用于大病保险以外的其他用途。

(四)业务衔接。市医疗保险经办机构要以方便参保人员为原则,在参保、缴费、资金划拨、财务管理、支付结算、费用审核等环节统筹考虑与商业保险机构的衔接措施;商业保险机构要在医疗保险经办机构及就医人群较集中的定点医疗机构设立服务窗口,开通服务热线,实现医疗保险和商业保险信息系统对接,为参保人提供“一站式”即时结算服务。

本办法自2018年1月1日起施行,《抚远县人民政府办公室关于印发抚远县城镇居民大病保险工作实施方案的通知》(抚政办发2015〕27号)同时废止。