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抚远县人民政府办公室关于印发《抚远县2014年新型农村合作医疗工作实施方案》的通知
发布日期:2013-11-29   来源:抚远县人民政府办公室   浏览次数:

各有关乡(镇)人民政府,县政府有关部门:

  《抚远县2014年新型农村合作医疗工作实施方案》已经县领导同意,现印发给你们,请认真遵照执行。

  

 

抚远县人民政府办公室

  2013年11月29日

  

 

抚远县2014年新型农村合作医疗工作实施方案

  为贯彻落实国家新型农村合作医疗制度建设相关文件精神,做好2014年新农合的各项工作,提高农民健康水平,切实规范定点医疗机构服务行为,有效控制医疗费用不合理增涨,促进新农合制度持续发展和平稳运行,促进我县农村经济发展和维护社会稳定,根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知》(国办发〔2004〕3号)《黑龙江省卫生厅关于做好2014年新农合工作的通知》(黑卫农发〔2013〕282号)精神,结合我县实际,制定本方案。

  一、抚远县新型农村合作医疗(简称新农合)由县委、县人大、县政府、县政协等机构联合成立的新型农村合作医疗管理委员会组织领导,管理委员会下设新农合办公室(简称县新农合办),新农合办是具有独立法人资格的全额拨款的事业单位,负责新农合日常业务的办理。

  二、新农合所指医疗费用,是指参加新型农村合作医疗农户家庭成员中的,在参合年度(每年1月1日至12月31日)因患疾病发生的门诊药费、门诊慢病、门诊大病和住院医药费用。当年参合,当年受益。

  三、新农合基金实行农民自愿参加、多方筹资、按照以收定支、收支平衡、略有节余、保障适度、公开公平、民主监督的原则。在新农合社会保障基金财政专户储存,不得挤占挪用,专项用于补偿参合人员的医药费用。

  四、充分发挥各级新型农村合作医疗管理委员会及办公室的职能作用,加强对此项工作的组织领导。

  (一)县新型农村合作医疗管理委员会负责全县新型农村合作医疗组织领导工作,协调并解决工作中的重大问题。

  (二)县合管办统一在县、乡、村三级医疗机构中合理审定定点医疗机构,并与其签定《抚远县新型农村合作医疗定点医疗机构管理协议书》。为辖区内参合农民提供最基本的卫生服务。县外转诊统一由县医院开具转诊单(附报告单),经县合管办审批后方为有效。就诊省级以上医疗单位,还需省级定点医疗机构出具转诊证明方为有效。

  (三)县新农合办负责统筹基金管理、补偿资料审核、参合农民医疗费用补偿(含转诊)和定点医疗机构管理等工作。

  (四)根据新农合文件精神,各乡镇政府所管辖的村委会负责本村参合人员的个人缴费;农业局和各乡镇政府负责宣传、动员、登记和参合信息录入、建立合作医疗参合档案等工作,确保参合率不低于98%,力争100%;各乡镇财政所负责参合资金的上缴工作。

  五、2014年度自愿参加新农合的农民以户为单位,参合农民每人每年缴纳70元,其中60元用于门诊统筹。2014年不再设个人家庭账户。中央、省、县财政的补助资金用于统筹基金(大病统筹、门诊统筹、住院统筹)。

  六、参加合作医疗必须以户为单位参加,并按规定履行缴费义务。凡申请参加合作医疗的农户,均由本村村委会负责为其办理参合手续,同时建立合作医疗花名册,于2014年1月1日起正式生效(14年新参人员在3月1日起生效)。不主动缴费或超过缴费期限的,视为自愿放弃新型农村合作医疗保障待遇。

  七、新型农村合作医疗基金不能用于管理费用支出。划分为“基本医疗补偿金”和“风险金”。“风险金”是用于应对超常风险的储备,从当年筹资总额中预留10%的风险基金。若本年度未超支,风险基金可结转下一年度使用。新农合统筹基金,用于支付标准内的参合农民住院医药费用补偿、门诊慢病医药费用补偿、门诊大病医药费用补偿、普通门诊医药费用补偿;门诊家庭帐户基金未动用或结余的,可2014年使用并清零,但不能抵交下一年度个人需缴纳的基金,也不能用于提取现金。如果是连续参合的农民,从1月1日可以享受待遇。

  八、2014年新农合补偿模式为:住院补偿(住院大病补偿)+普通门诊统筹补偿+门诊慢性病补偿+门诊大病补偿。

  九、2014年新农合资金补偿和支出原则为:

  (一)只针对参合农民的住院医药费用(普通住院+大病住院)和门诊(慢病+大病统筹)医药费用实行定额补偿。

  (二)住院医药费用和门诊医药费用符合补偿标准的,实行按次分级、分项计算补偿。各项设有起付线和封顶线。

  (三)补偿周期:每年12月31日为结算本参合年度补偿周期终止日期。

  (四)支付途径:在辖区内定点医疗机构就诊的参合农民的医药费用补偿资金全部实行定点医疗机构垫付制。按照卫生部农村卫生管理司关于基金支付的相关政策精神,经省农卫处同意抚远县县域外就医(含慢病)的补偿采取到县新农合办集中办理的方法。由县新农合办定期统一拨入县财政指定账户,该账户管理单位负责统一发放,县新农合办负责监管。

  十、补偿与结算程序为:

  (一)县级、乡镇级住院医药费:新型农村合作医疗参合者住院治疗时实行“一卡通”制度,即可凭合作医疗卡和身份证(或户口)自主选择县乡定点医疗机构,先自行支付医药费,出院时凭合作医疗卡、身份证、医药费收据、住院清单、诊断书、出院证明等资料由定点医疗机构新农合办审核后直接补偿参合者应核销的医药费,即定点医疗机构垫付制。定点医疗机构凭《住院病历》、《住院费结账单》等相关资料经县合管办审核后,每月24日前定点医疗机构与县新农合办结算一次,并实行以村为单位一季度一公示。县、乡两级患者住院的必须达到住院指征的才可住院,否则不予报销。县新农合办对审核中发现的违反规定的费用,不予补偿,由定点医疗机构自行承担,并处以发生费用10倍处罚。

  (二)外转医药费:参合患者转院到上级定点医疗机构诊疗的,补偿医药费时,须出具转诊审批单、病历复印件、医药费收据、医药费用清单、诊断书、出院证明、三证复印件(身份证、户口、合作医疗卡)等相关资料10日内到县合管办办理补偿手续报销。

  (三)在县人民医院、前哨医院、慢病、外转住院的患者的报销结算方式:由以上患者提供的本人身份证和由患者本人姓名到指定银行办理的银行卡的原件和复印件,拟由县人民医院安排专人同时由县新农合办进行监管将患者的报销费用汇入该银行卡上。可以方便患者的报销程序。

  十一、补偿标准:

  (一)门诊补偿标准:

  1.县乡两级门诊统筹补偿比例70%,起伏线为0,单次封顶20元,年累计最高补偿额不得超过每人60元(其中县级20元,乡镇级20元,村级20元),村级门诊统筹和家庭帐户使用必须是基本药物才给予报销;同一个合作医疗卡号的几个人可以合并使用家庭帐户和门诊统筹,合并使用时年累计最高补偿额不得超过60元乘以该户参合人数,其中一人用完全户的门诊统筹,户内其他人就不能再享受该优惠政策。

  2.实行门诊慢病补偿:对患慢性病的参合农民门诊医药费用给予补偿,新农合办和县医院、中医院为慢病确诊机构。慢性病在门诊就医的医药费以年度计算,慢病患者须提供2012年、2013年或2014年任意一年能够支持该慢病的县级以上定点医疗机构的住院病例。个人享受门诊药费累计起付线为800元,按50%支付标准计算支付,年累计最高支付线为5000元。

  疾病名称:(1)糖尿病(有严重并发症)(2)乙肝(转氨酶超标准值、病毒复制)(3)丙肝(4)脑卒中(5)慢性心力衰竭 (6)慢性阻塞性肺部疾病 (7)甲亢(8)风湿性心脏病 (9)慢性肾炎 (10)肝硬化 (11)癫痫(12)风湿性关节炎(13)类风湿性关节炎(14)以及各类确需慢性治疗的病种。

  3.家庭帐户补偿比例100%,不设起付线,将2013年家庭帐户结余清零,同一个户上的几个人可以合并使用家庭帐户,家庭帐户和门诊统筹在使用时必须先使用家庭帐户的资金,使用完家庭帐户的资金后才可以使用门诊统筹的资金。

  4.门诊大病补偿标准:病人需持有门诊手册、二级以上医疗机构诊断书和相应辅助检查报告单、病程记录及用药记录、费用收据。比例为70%,起付线为800元,封顶线为20000元。(1)恶性肿瘤(2)尿毒症(3)脏器移植术后(4)重性精神病(5)耐多药肺结核(6)以及需要门诊治疗的大病。

  5.在县、乡级定点医疗机构开展中医门诊适宜技术(针灸、推拿、牵引、理疗、康复)、中草药,补偿比例为可核销费用的50%。中医适宜技术补偿起伏线累计100元,封顶线为1500元,须持门诊诊断手册、收据、门诊处方、三证(卡)复印件等。补偿方式为后付制。

  (二)住院病人补偿实行年最高支付限额和起付线制度。住院补偿年度累积最高支付金额为6万元,起付线设定:乡镇100元、县级500元、县外800元(当年二次入院的,不再扣除起付线)。

  (三)各级定点医院住院费支付标准:

  1.乡镇卫生院住院医药费补偿标准为:(起付线为100元)101元以上补偿比例为90%。使用国家基本药品目录的补偿比例为90%。

  2.县直定点医疗机构住院医药费补偿标准为:(起付线为500元)501元以上补偿比例为,使用国家基本药品目录的补偿比例为80%,其余在新农合目录内用药补偿比例为55%。在生产生活意外受伤的患者无第三者责任在县人民医院住院就医的暂按15%比例予以报销。

  3.按照省卫生厅会议要求,在抚远县相邻县或相邻农场(必须是与抚远县新农合办签定《抚远县新型农村合作医疗定点医疗机构管理协议书》的医院)就医的患者享受与县级定点医疗机构同等补偿比例。根据抚远实际情况,将前哨农场医院设县级定点医疗机构,起付线300元,报销比例为65%。

  4.县外定点医院住院费用支付标准为:(起付线为800元)801元以上补偿比例为45%;未经转诊的就医患者(急诊患者、农民工患者、残疾人、三属、贫困家庭除外)在定点医疗机构发生的医药费用,三日内电话报诊的补偿比例为25%,未转诊、报诊的补偿比例为15%;在非定点医疗机构发生的医药费用不予补偿。

  5.大病住院补偿是指有大病住院指征的重症病人:新农合重特大疾病住院补偿根据黑卫农发[2013]168号文件精神执行。共22种重特大疾病在定点医疗机构住院给予的补偿,严格按照卫生厅下发的文件执行。疾病种类:(1)儿童白血病(2)儿童先天性心脏病(3)乳腺癌(4)宫颈癌(5)重症精神病(6)终末期肾脏病(7)耐多药肺结核(8)艾滋病机会性感染(9)肺癌(10)食道癌(11)胃癌(12)结肠癌(13)直肠癌(14)慢性粒细胞性白血病(15)急性心机梗塞(16)脑梗死(17)血友病(18)一型糖尿病(19)甲亢(20)唇腭裂(21)苯丙酮尿症(22)尿道下裂,以上22种重特大疾病的报销最高封顶线为6万元。

  (四)肺结核患者在县结核病防治所进行系统治疗的自费药品补偿标准:起付线0元,补偿比例80%,封顶线1500元。补偿资料为二级以上医疗机构诊断书和相应辅助检查报告单、病程记录及用药处方、费用收据(首先到县合管办验证,由县合管办出具就诊单到县结防所就医)。

  (五)到县外非定点公立医院就医的不予补偿。

  (六)特殊补偿标准:

  县人民医院按病种最高限价付费的标准报销:剖宫产<1300元、普通阑尾炎<1200元、普通疝气<1000元、正常产<700元、普通肛肠疾病不超过1100元、脑梗死<3300。其余44种临床路径逐步开展。临床付费的方式为:(按临床路径治疗的总费用-500元-国家其他补助费用)×75%<按病种付费的标准。按临床路径治疗的疾病最高限价由卫生局测算,外转同上述疾病患者报销金额不得超过最高限价。

  (七)补偿方法方式:

  方法:实际补偿金额=(住院总费用—不予补偿医药费用—起付线)×补偿比例。

  方式:总额预付制+垫付制+后付制。

  (八)根据年末资金节余情况,对大病重新制定补偿标准。

  (九)一般诊疗费,关于新农合报销的8元一般诊疗费,我省将门诊统筹及一般诊疗费结合起来实施门诊总额预付,总额预付资金可按照乡镇参合人头数或按医疗机构门诊人次数等方式确定,总额付费资金的拨付可采用按月或季度逐步拨出。各地可将总额预付资金的20%作为统筹区域内综合考评资金,年底通过对各定点医疗机构资金使用情况的绩效评价制订不同比例系数,再将剩余资金拨付到乡、村医疗机构。各地要认真做好医疗机构结余、亏损情况的调查研究,通过计算各乡、村门诊病人次均费用及同病种次均费用的多少来了解乡、村医疗机构基本药物使用及控费情况,不能简单从总费用的结余、亏损来进行绩效考核,防止部分乡、村医疗机构为结余资金而推诿病人。抚远县的具体操作方法待省卫生厅与省财政厅、省发改委等部门汇签新的文件下发后另行制定下发。

  (十)根据医改要求,抚远县2014年推行新农合总额预付制,按人头付费,按病种付费。这样可以大大降低农民住院的总费用,扩大受益面,改变定点医院因垫付引发的资金周转困难,使住院参合农民出院后即可拿到补偿款,不拖欠。

  (十一)根据医改要求,抚远县2014年统筹区域内新农合政策范围内住院费用报销比例为75%以上,所以新农合办公室可以根据2014年上半年补偿数据,进行二次补偿(二次补偿的患者不再扣除起付线),向上级部门请示后(县政府、卫生厅)可以重新调整补偿标准,并以书面文件下发。

  十二、全县仍将100%实现新农合费用即时结报。

  十三、2014年我们紧紧围绕县委、县政府的中心工作,全面贯彻落实党的十八届三中全会利民惠民的重要精神,埋头苦干,扎实工作。

  (一)做好筹资工作,在县政府的坚强领导下,协同各乡镇政府,切实做好2014年新农合资金的缴费工作,加大宣传力度,使参合率达到99.3%以上。

  (二)根据医改要求,2014年在县政府和财政的支持下,继续实施新农合“一卡通”工程,与2014年全省实现省平台即时结报接轨。这也是2014年医改的一项重要指标。将极大地方便农民就医、转诊、报销和医疗费用结算等环节。

  (三)切实加强县人民医院的管理工作。1.拟推出“单病种最高限价”制度,保证农民患者得到最大实惠。2.在县人民医院全面实行“门诊统筹”工作。可以最大程度的扩大农民的受益面,提高农民参合续合的积极性。使广大农民都能真实的感受到国家的惠民政策和县政府对民生的关注,对农民的关怀。3.在县、乡两级医院实施住院“一日清单”制度。4.实行“双向转诊”制度。5.实行“大额预警”制度,乡镇医院住院费用2000元以上、县级医院住院费用4000元以上的要填大额预警单。6.不在报销目录内的药品的使用,须与患者签定“自选单”。7.根据卫农卫发〔2009〕68号文件精神,县乡两级医院对住院患者须实行垫付补偿资金。

  (四)进一步提高县级医院和各乡镇医院的报销补偿比例。根据新农合基金“以收定支,收支平衡、略有结余”的原则,2014将继续提高报销补偿比例。乡镇的报销比例为90%,也就是说农民在乡镇医院的住院就医基本不花钱,只花10%。县级医院设几种报销办法,最高报销比例将达到85%的水平。

  (五)拟对特别贫困的患者开通“绿色通道”。实行“院长签约制”。特困患者说明家庭收入现状,并出示乡镇人民政府和民政局出示的“特困证明”。由医院院长办公会指定患者交费最低下限,为特困患者就医提供帮助。真正体现新农合民生工程以人为本的宗旨。

  (六)根据省卫生厅要求,新农合所在地区相邻市县的报销比例与当地报销比例相同。根据抚远县实际情况,抚远县新农合仍将前哨农场医院设为定点医疗机构,报销比例为65%,起付线为300元。即方便新农合患者的急诊急救,又为场县共建做出了贡献。

  (七)因各乡镇医院实行基本药物,药品种类偏少,导致农民购药困难,很难享受到新农合门诊统筹优惠政策,农民怨言较大。经省卫生厅农卫处同意,可设新农合定点药店以方便农民购药。

  (八)制定出台更加科学的管理补偿方案。根据抚远县实际,结合新医改,科学谋划,统筹安排在预留够风险基金的同时,做好基线调查、科学制定方案,提高管理水平,做好各项常规工作使我县新农合工作再上新台阶,跻身全省前列。

  十四、补偿范围:在起付线标准以上的住院费用,根据《黑龙江省新型农村合作医疗报销基本药物目录》及现行《国家基本药物目录》执行。按国家的要求,乡村两级医疗机构要全部使用《国家基本药物目录》(2009年编基层部分),单张处方不准使用2种以上抗菌素。未超过起付标准的住院费用,由个人负担。

  十五、不能纳入新型农村合作医疗报销范围的项目:

  (一)按现行抚远县基本医疗保险和公费医疗有关规定不予补偿的医疗项目、药品、残疾辅助器具、救护车等费用及其他交通费用。

  (二)因交通肇事或其他责任事故造成伤害的医药费用;因吸毒、打架斗殴或其他违法行为造成伤害的医药费用;因自杀、自残、酗酒、工伤、服毒、吸毒、违章作业、网络成瘾症、医疗事故等原因发生的医药费用;就诊或转诊的交通费、急救车费;住院期间病房内除床位费(高间病房床位费按普通床位费计算)以外的其他服务设施费用,以及损坏公物的赔偿费;住院期间的膳食费、陪护费、护工费、洗理费、保险费等人工服务费用;文娱活动费以及其他生活服务费用;近视矫正;各种美容、健美项目以及功能性整容、矫形手术等费用;假肢、义齿、眼镜、助听器等康复性器具费用;各种减肥、增高、增胖、保健按摩、检查和治疗器械的费用;非住院分娩的产后疾病及新生儿疾病所发生的医药费;植入体内的各种医疗材料;不孕症诊治所发生的医药费。

  (三)未经批准到营利性(非公立)医疗机构治疗的医药费用。

  (四)病志看不清的。

  (五)在境外、香港、澳门、台湾地区发生的医药费用。因生理缺陷而施行矫治手术的医药费用。

  (六)不能提供统一、规范的医疗机构医药费补偿票据,不能按规定取得相关补偿材料的医药费用。

  (七)有挂名不住院或冒名顶替住院等欺诈行为发生的医药费用。

  (八)因计划生育手术住院发生的医药费用按照有关规定另行解决。

  十六、县合作医疗管理办公室指定的合作医疗定点医疗单位包括:县人民医院、县中医院、各乡镇卫生院、前哨医院。省、市级定点医疗机构需与县合管办签订服务合同,如不履行合同内容,取消定点医疗机构资格。

  十七、合管办指定的定点医疗机构要保证服务质量,提高服务效率,信守合同,因病施治,控制医疗费用,让利农民群众。在县外定点医疗机构就诊的患者,可享受县外定点医疗机构辅助检查费用优惠5%的待遇;在县内各定点医院门诊就医时,免交挂号费、医技辅助检查费减免15%。

  县合作医疗办公室负责对定点医院的监管,实行动态管理,规范各种诊疗和管理制度,努力提高服务水平。合作医疗管理部门有权到定点医疗机构查询医疗过程和费用,对违约的医疗机构应及时更换。

  十八、成立由相关部门和参合农民代表共同组成的新农合监督委员会,对我县新农合基金使用和管理情况进行定期检查和监督。县合管办定期向社会公布新农合基金收支和使用情况,接受社会监督。县合管办定期向县新农合管理委员会汇报基金使用情况。县审计局对新农合基金使用情况,每年进行一次专项审计。县公安局交巡警大队建立交通肇事通报制度,向县合管办提供必要的信息及有关佐证材料。经侦大队负责追缴意外伤害(第三方负责)骗取的新农合补偿基金。

  十九、新农合工作的考核和补偿实行公示制。县合管办根据本办法和实际工作中的具体问题,制定相应的考核标准,对各乡镇合作医疗经办机构和各级新农合定点医疗机构每年进行一次工作考核,并将考核情况全县范围内通告,切实保证参合人员的利益和新农合基金安全有效地使用。

  二十、为增加参合人群的受益面,乡镇定点医疗机构要对参合人员的部分医疗费用进行适当的减免。

  二十一、新型农村合作医疗管理委员会可以根据基金运行情况和突发公共卫生事件等应急情况对报销政策进行适当的调整与完善。年内合作医疗基金如有结余,结转下年使用,不得挤占或挪作他用。

  二十二、参加新型农村合作医疗的人员有下列行为之一者,除向其追回已补偿的医疗费用外,视其情节轻重,给予批评。是党员的,情节较重者,给予党纪处分。构成犯罪的,移交司法机关处理。

  (一)将本人医疗卡转借他人就诊的。取消持证农户所有参合人员新农合待遇。

  (二)开虚假医药费收据、处方,冒领新型农村合作医疗补偿基金的。

  (三)因本人原因,不遵守新型农村合作医疗有关规定,造成医疗费用不能补偿而无理取闹的。

  (四)私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药、违规检查、授意医护人员作假的。

  (五)利用新型农村合作医疗在定点医疗机构或定点药店开出药品进行非法倒卖的。

  (六)其他违反新型农村合作医疗管理规定的行为。

  二十三、商业保险、在校学生医疗保险、计划免疫保险等可作为新型农村合作医疗的补充,不影响参合人参加新型合作医疗。参加城镇居民医疗保险的人员不允许参加新农合。

  二十四、参加新农合的人员不允许参加城镇居民医疗保险。

  二十五、本方案在实施过程中如发生争议,由县合作医疗仲裁委员会办公室协调解决。

  二十六、本方案由县新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。

  二十七、本方案自2014年1月1日起实行。2013年及以往同类方案同时废止。

 

 

抚远县人民政府办公室

  2013年11月29日